Technique de pénétration de l’endocarde pour la stimulation de branche gauche Description La bradycardie, pathologie fréquente dont la prévalence augmente avec l’âge, correspond à la diminution de la fréquence cardiaque sous 50 bpm.
Elle résulte d’un trouble de la conduction intracardiaque, qui se situe au niveau du :
- bloc sino-auriculaire : les impulsions électriques ne sont pas correctement transmises du nœud sinusal (nœud électrique) aux muscles des oreillettes ;
- bloc auriculo-ventriculaire : les impulsions électriques ne passent pas correctement des oreillettes aux ventricules ;

Lorsqu’il n’y a pas de cause aigüe réversible, le traitement indiqué est la stimulation cardiaque : cela consiste en une délivrance d’impulsions électriques de faible énergie au niveau du muscle cardiaque par un stimulateur cardiaque implantable (pace maker), associé à une ou plusieurs sondes.

L’implantation d’un pace maker s’effectue en salle d’électrophysiologie (EEP) et dure entre une et trois heures sous anesthésie locale. Une incision de quelques centimètres est pratiquée à l’épaule droite ou gauche du patient, puis l’opérateur introduit, via une veine sous la clavicule, une ou deux électrodes, qui seront ensuite vissées dans le muscle cardiaque. La bonne position des électrodes est guidée par radioscopie. Les électrodes sont ensuite connectées au boîtier glissé sous la peau, et la fermeture est réalisée à l’aide de fil résorbable.

- En cas de bloc sino-auriculaire, le pace maker stimulera l’oreillette, sans impact hémodynamique significatif.

- En cas de bloc auriculo-ventriculaire, le pace maker stimulera le ventricule droit.

Jusqu’à présent, cette stimulation était réalisée sur le muscle cardiaque indifférencié du ventricule droit, induisant une désynchronisation des parois du ventricule car la conduction électrique est lente lorsqu’elle n’utilise pas les voies de conduction cardiaques naturelles (le temps d’activation de l’ensemble du ventricule est de 130 à 250 ms et se mesure via la largeur des QRS). Chez certains patients (15 à 20%), cela provoque une cardiopathie allant parfois jusqu’à entrainer une insuffisance cardiaque et une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche (1). Les symptômes d’une insuffisance cardiaque sont une dyspnée, une orthopnée, l’apparition d’œdème pulmonaire et d’œdème des membres inférieurs.

Récemment, une nouvelle technique a été développée est décrite par les sociétés savantes : en implantant la sonde au niveau de branche gauche, le ventricule droit est stimulé par les voies de conduction naturelles. Ainsi, la bonne synchronisation des parois ventriculaires est conservée, sans risque de cardiopathie (le temps d’activation de l’ensemble du ventricule est de 80 à 130 ms : les QRS restent fins).
Pour atteindre la branche gauche, la sonde doit traverser le septum inter-ventriculaire ; le taux de succès de cet acte est de 80 à 90% (2,3), car le geste peut échouer en raison d’un effet d’étranglement de l’endocarde : ce tissu, qui tapisse la face interne des oreillettes et des ventricules, ne se perce pas immédiatement et, au moment où la sonde est vissée, « vrille » sans pénétrer le muscle. Cet échec de vissage oblige l’opérateur à recommencer la procédure, en changeant de site (4). Cette difficulté complique l’intervention, la rallonge et parfois oblige l’opérateur à choisir un site suboptimal pour le positionnement de la sonde.

A force de pratique, nous avons constaté que le septum inter-ventriculaire était plus facile à pénétrer si l’endocarde était percé au préalable.

Pour mieux comprendre le mécanisme permettant ces succès et affiner notre technique, nous avons travaillé à cœur ouvert sur plusieurs cœurs de cochons (achetés chez notre fournisseur habituel pour les dissections de cœur de porc). Ainsi, sur 3 cœurs de cochons, nous avons réalisé au total 30 vissages dans toutes les zones du septum interventriculaire. Cela nous a permis de valider que l’effet d’étranglement de l’endocarde est très fréquent, et que la technique permettant de réaliser une brèche dans l’endocarde permet dans la grande majorité des cas de pénétrer le septum interventriculaire aisément, quelle que soit la zone.

Concrètement, si l’étranglement de l’endocarde empêche la progression de la sonde au moment où la sonde est vissée pour la première fois, l’opérateur la recule sans la dévisser, ce qui entraine la formation d’une brèche dans l’endocarde : la sonde peut alors le traverser et être vissée au même endroit ; la pénétration se fait alors dans la majorité des cas de manière simple avec un effet de traction de la vis à travers le septum grâce à la brèche créée. Ainsi, en créant au préalable une petite brèche dans l’endocarde, l’opérateur peut choisir d’emblée la zone idéale pour le traverser, et éviter les tentatives multiples.

Maintenant que nous avons mieux compris le fonctionnement de la brèche endocardique, cette technique est réalisée en pratique courante dans notre centre ; depuis janvier 2022, elle a permis de limiter le nombre de tentatives et de sites de vissage de la sonde et d’arriver plus souvent à notre objectif de stimulation de la branche gauche. D’autres centres implanteurs ont eu la même intuition et les mêmes résultats que nous concernant la technique.
Référent Dr Aymeric MENET Type d'étude Hors RIPH rétrospective Statut de l'étude Terminée Début du recrutement 01/2022 Fin du recrutement 06/2022 Méthodologie de l'étude Etude quantitative, monocentrique, rétrospective, interne Schéma de l'étude Une fois la liste des patient établie, le recueil des données sera réalisé par Aymeric MENET, de manière rétrospective à partir des dossiers médicaux papiers et informatiques Financement de l'étude GHICL Référence interne de l'étude RNIPH-2022-15 Service Cardiologie / Soins intensifs Pathologie étudiée Bradycardie Tranche d'âge étudiée Adulte Participant Patients Lien associé https://www.ghicl.fr/politique-protection-donnees-personnelles.html